PADI病歴診断書について

すべてのPADIコース(体験ダイビング/オープンウォーターダイバーコース/アドバンスコース)ご予約前に、まずは下記にある質問表をご確認下さいますようお願いします。
コース開始当日に、この病歴/診断書にご記入いただきます。

該当項目やご質問がある場合はお気軽にお問い合わせ下さい。
該当項目があり、当店が医師の診断を必要と判断した場合は、コース開始前に別紙に医師の署名が必要となります。
PADI病歴診断書をPDFファイルにてダウンロードできます。必要な場合は下記からダウンロード下さい。

PADI病歴診断書(PDF)

ダウンロードできない場合は、郵送させて頂きます。

PADI病歴診断書の提出は「PADIコースを開催しているすべてのお店」で必要になります。
せっかく串本まで来て頂いたのに下記質問表に該当する項目があり、当店が医師の診断が必要と判断した場合は、コースを開催いたしかねる場合がございます。
そういったことを事前に防ぐためですので、お手数ですが一度目を通して下さいますようお願いします。

体験ダイビング・オープンウォーターダイバーコース/アドバンスコース参加前にご確認下さい

1.現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。

2.現在処方せんによる投薬を受けている(避妊薬、マラリア予防薬は除く)

3.45 歳以上の方で、以下の項目が 1 つ以上あてはまる
・パイプ、葉巻、タバコを喫煙している
・現在診療を受けている
・コレステロール値レベルが高い
・高血圧である
・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる
・食事療法で調整しているが糖尿病である

以前に以下の病気にかかったことがある、 または現在かかっていますか?

4.喘息(ぜんそく)、あるいは呼吸時の 喘息(ぜいぜいする)、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった

5.花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある

6.カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる

7.何らかの肺の病気(肺炎など)がある、またはなったことがある

8.気胸がある、またはなったことがある

9.その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺(胸部)の手術を受けたことがある

10.行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある(不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など)

11.てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している

12.複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している

13.意識喪失や、気絶したことがある。(完全、または一時的に意識を失う)

14.乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある(船酔いや車酔いなど)

15.赤痢または脱水症状で治療が必要である

16.何らかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある

17.中等度の運動ができない(例えば、約 1.6 キロの距離を 12 分以内で歩くことができない)

18.過去 5 年間に、意識を失う頭部の損傷があった

19.腰痛を繰り返し起こす

20.腰部または背骨の手術を受けている

21.糖尿病である、またはなったことがある

22.腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある

23.高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた

24.心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた

25.心臓発作がおきる、またはおきたことがある

26.狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている

27.副鼻腔の手術を受けている

28.耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である

29.耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた

30.出血やその他の血液障害がある、またはあった

31.ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある

32.潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている

33.大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている

34.過去 5 年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある